Vinn slaget, men tapar krigen

«Evolusjonsteori» er i grunnen eit dårleg omgrep, det burde i staden heita evolusjonslære. Tak dette med mikrobar, berre etter tjue minutt får mange av desse nye «avkom». Dimed kan ein mikrobe gjennom éi veke vera årsak til tusenvis av mutasjonar. I all hovudsak døyr desse mutasjonane av di dei ikkje er leveføre eller ikkje maktar å konkurrera med dei andre mikrobane eller organismane i det vanlege nærmiljøet.

Om det ytre presset på organismane eller mikrobane derimot endrar seg, kan einskilde mutasjonar syna seg meir leveføre enn den opphavlege organismen. Dei kan til dømes vera meir effektive til å henta ut energi frå omgjevnadene. Dette er evolusjon. Og evolusjon er eit faktum, ikkje ein teori. Evolusjonen er grunnen til at du som les dette eller journalisten som skriv denne artikkelen, ikkje leng¬er er ei ape.

Mest aktiv er evolusjonen hjå mikrobar som virus og bakteriar. Dei har så kort reproduksjonstid. Virus kan ikkje lækjast med antibiotika, men det kan, eller kunne, bakteriar. Problemet er at når bakteriar og mikrobar har så raske og konstante endringar i arvematerialet, så vert dei i stand til raskt å verna seg mot antibiotika. Og når antibiotika kjem og drep den opphavlege varianten av mikroben eller bakterien, gjev lækjarane mutasjonane eit høve til å overleva.

Jarnlova er enkel: Di meir antibiotika som vert nytta i eit område – hjå fastlækjaren, på sjukehuset, i Noreg, i Europa og i verda – di fleire mikrobar og bakteriar vert motstandsføre eller resistente. Difor skal ein bruka minst mogeleg antibiotika, men det er det motsette som skjer.

Skyt på doktoren
I Noreg er det ålmennlækjarane som er skurkane i soga. Dei skriv ut 85 prosent av all antibiotika, og di fleire pasientar dei har, di meir antibiotika skriv dei ut. Seinast denne veka vart det lagt fram ein forskingsrapport som synte at di fleire kundar ein fastlækjar har, di meir medisin skriv vedkomande ut. For kven vil gjera pasientane sure når ein kan tena på pengar på dei?

No er både sjukehuslækjarar og infeksjonsmedisinarar meir urolege enn nokon gong for den stadig aukande bruken av antibiotika som norske ålmennlækjarar skriv ut. I vinter har det nemleg vore ein såkalla mycoplasma-epidemi i Noreg. Mycoplasma er ein mikrobe som skil seg frå vanlege bakteriar ved at han vantar ein celleveg og legg seg inn i cellene han går til åtak på.

Særleg i desember i fjor var det store oppslag i riksmedia. «Dobbelt så mange får påvist bakterien», fortalde NRK. «Det vi ser nå, er en epidemi som vi aldri har sett maken til», sa Svein Arne Nordbø ved St. Olavs hospital i Trondheim, som berre i 2011 registrerte over seks hundre tilfelle.

Nordbø streka under kor viktig det var å behandla mikroben. «Starter man behandling¬en for sent, vil man kunne ha symptomer i lang tid selv om bakterien drepes raskt.» Kva er så behandlinga for mycoplasma? Jau, svært breispektra antibiotika, altså antibiotika som tek knekken på ei rekkje bakteriar og som dimed gjer at mutasjonar som utviklar resistens mot antibiotika har ein mykje større sjanse for å overleva og formeira seg.

Foreldre og pasientar har sjølvsagt fått med seg oppslaga om mycoplasma som har symptom som er til forveksling like det vanleg forkjølingsvirus gjev. Gjennom vinteren har norske sjukehus motteke ei rekkje pasientar som det har synt seg har fått behandling mot mycoplasma og undergruppa mycoplasma pneumonia, og det utan eingong å ha fått diagnostisert mikroben i blodet.

Skyt på media
Dag Berild er overlækjar og infeksjonsmedisinar ved Oslo universitetssjukehus og har skrive ei doktoravhandling om faren ved antibiotikabruk. Han har òg skrive ei lita bok om retningsliner for antibiotikabruk, og denne boka vert nytta både nasjonalt og internasjonalt. Han er frustrert over bruken av antibiotika ved mycoplasma, for i all hovudsak skal ein ikkje nytta antibiotika ved påvist mycoplasma, og ein skal aldri skriva ut antibiotika berre ved mistanke, fortel han.

– Desse såkalla epidemiane dukkar opp om lag kvart sjette, sjuande år. Truleg er ikkje denne epidemien større enn tidlegare epidemiar, men vi har betre verkty for å diagnostisera han no. Langt dei fleste tilfella går over av seg sjølv og er heilt ufarlege. Men om du får ein lunge-infeksjon, kan det vera eit tilfelle der det er rimeleg å behandla. Dei fleste får ein langvarig turrhoste som går over av seg sjølv, og det gjeld jamvel om ein utviklar lunge¬infeksjon.

– Men kvifor får vi då denne iveren etter å behandla?
– Det er medieoppslaga som fører til det. Dei haussar opp flått og dødsmikrobar og kva det skal vera. Di meir frykt, di betre.

– Det er sikkert sant, men det er ikkje noko problem for pressa å få tak i kollegaer av deg som viljug stiller opp og fortel at alt mogeleg må behandlast.
– Ja, ein kan alltids få tak i ein medisinar som ikkje har pasientar og trur at alt skal behandlast. Eg har vore infeksjonslækjar i over tretti år. Inntil i haust hadde eg berre sett eitt alvorleg tilfelle av mycoplasma pneunomia der ein pasient hamna på respirator. Og under epidemien i år har eg berre sett to, og det altså på ein infeksjonspost.

Les òg: Patenstrid på liv og død

CRP
Ei av hovudårsakene til overbehandlinga er såkalla CRP-prøver (ei forkorting for C-reaktivt protein, eit stoff som stig i blodet som fylgje av infeksjonsprosessar). Mange foreldre og pasientar har høyrt om CRP og ynskjer at fastlækjaren skal taka blodprøva for å finna ut nivået av C-reaktivt protein. Dei fleste ålmennlækjarar skriv ut antibiotika når nivået er over 40 eller 50, men dette er ein svært lite presis test, seier Berild.

– CRP har diverre vorte eit sedativ for både lækjarar og pasientar. Lækjarane ser berre på blodprøveresultatet i staden for å sjå på pasienten, og pasienten er nøgd med å få eit tal. Men CRP kan vera høg av ulike grunnar; influensa, forkjøling og mange andre sjukdomar kan føra til høge nivå. CRP kan faktisk òg vera låg ved starten av ein alvorleg lungeinfeksjon. Då er det mykje betre å sjå på feber, puls og ålmenntilstand. Altså tradisjonelt klinisk handverk.

– Men kvifor tek dei heller ikkje virusprøver? For som regel er det vel berre eit vanleg virus?
– Sjølvsagt bør dei gjera det, og det står også i den offisielle rettleiinga at dei skal gjera det. Tek dei virusprøva av nasesekret, så har dei svaret på eit par dagar. Men det er klårt, slikt er mykje vanskelegare om du er i Kautokeino enn på Majorstua.

Marknadstenkjing
– Er det trongen til å halda pasientane nøgde som ligg i botnen?
– Ja, det er det. Lækjarane ser ut til å ha gløymt at antibiotika dei skriv ut, er breispektra, og når mikrobane har så kort reproduksjonstid, kjem resistensen på ei rekkje bakteriar svært fort. I USA døyr 25.000 av resistente mikrobar kvart år. Vi i Noreg er også på veg dit om auken i antibiotikabruken held fram av di lækjarane vil gjera pasientane nøgde.

– Men dette er enkel evolusjonslære. Lækjarane må då kunna den?
– Ja, men dei veit ikkje nok. Og resistente bakteriar og mikrobar er eit relativt nytt problem i Noreg. Det er ikkje teke nok tak i, særleg i undervisinga av studentane. Før var det slik at den farmasøytiske industrien pressa på for bruk av antibiotika gjennom den undervisinga dei hadde rundt omkring, men no er slik at dei ikkje tener pengar på antibiotika lenger, og då har heldigvis presset frå industrien forsvunne.

– Er du pessimist?
– Eg vonar at digitaliseringa delvis kan berga oss. Eg vonar at når ein fastlækjar stiller ein diagnose og tastar den inn på skjermen, så poppar det automatisk opp ein link til nasjonale retningsliner for bruk av antibiotika. Eg har halde på i tjue år med dette, skrive bøker, halde føredrag, skrive kronikkar, men det har ikkje nytta. Vi har visst i over førti år at over helvta av forbruket i verda av antibiotika er bortkasta. Etter det har berre bruken eksplodert. Det er tragisk, for ingen medisin har berga så mange liv.

Les saka i Dag og Tid her!