Helse­ministrane har for mykje pengar

Helse- ­minister med for mykje pengar

Fyrst gjekk Sylvia Brustad, så gjekk Bjarne Håkon Hanssen, no skal Anne-Grete Strøm-Erichsen snart gå og verta bytt ut med Trond Giske eller Jonas Gahr Støre, fortalde Aftenposten førre veke. Bråket rundt norsk helseministrar tek aldri slutt. Men kor dårleg er det norske spesialhelsetilbodet, kvifor er folk så misnøgde, kvifor straffar dei Arbeidarpartiet så hardt? Og sist, men ikkje minst: Korleis gjer norske sjukehus det jamført med sjukehus i andre land?

Det er ikkje nytt, dette, men likevel interessant. Det er på tide å gje ein rapport frå juni 2009 merksemd. Han er skriven i samarbeid mellom Frischsenteret og Sintef helsetjenesteforskning og har tittelen «En komparativ analyse av spesialisthelsetjenesten i Finland, Sverige, Danmark og Norge: Aktivitet, ressursbruk og produktivitet 2005–2007».

På eitt område er vi verkeleg særmerkte i Norden, nemleg innanfor psykisk helse: Svært mange slit med den psykiske helsa i Noreg, og svært mange kjenner ein eller to som ikkje har fått hjelp tidsnok. Politikarane har gong etter gong gått ved at dei psykisk svake har fått for lite hjelp. Men har dei late dette få konsekvensar for budsjettpolitikken?

Ja, dei som arbeider i psykiatrien har år etter år vore lønsvinnarar. Vi nyttar langt meir enn grannane våre på psykisk helsevern, både generelt og for born og ungdom. Skilnaden på penge­bruk er nær utruleg. Sverige nytta i 2007 64 prosent av det Noreg gjorde per innbyggjar på psykisk helse, Danmark og Finland låg høvesvis litt under og litt over 50 prosent. Men om dette tyder at nordmenn har betre psykisk helse enn andre i Norden, kan ikkje rapporten svara på. Det finst ikkje gode nok måletal for effekten av psykiatrisk handsaming. Men psykisk helsevern seier noko om norske politikarar: Dei har pengar å nytta.

Røynlege pengar
Gjennom dei seinaste ti–femten åra har Noreg hatt ein langt sterkare auke i ressursbruken på spesialhelsetenester enn resten av Norden, så høg at vi var komne framom i god tid før 2005. I 2007 nytta svenskane 94 prosent av det vi nytta per person, danskane 92 prosent og Finland 65 prosent målt etter bruttonasjonalbudsjett (BNP). Men sidan vi har høgre lønskostnader enn grannelanda, er nok skilnadene i reell ressursbruk mellom dei skandinaviske landa nær ikkje-eksisterande om vi berre ser på BNP.

Eit heilt anna bilete får vi om vi ser på røynleg bruk av pengar, og samanliknar krone for krone. Noreg har nemleg eit kunstig høgt BNP grunna dei enorme oljevinstane dei siste tjue åra. I priskorrigerte utgifter låg vi likt med Finland i 1990 og eit stykke under Danmark og Sverige. I 2005 låg dei finske utgiftene på 53 prosent av dei norske, dei danske på 67 prosent og dei svenske på 71. På femten år gjekk vi frå å nytta like mykje pengar som finnane til å nytta dobbelt så mykje. I takt med at oljepengane har runne inn, har vi hatt den største utgiftsveksten i Europa. Frå 2005 til 2007 endra biletet seg noko, Sverige og Danmark auka meir enn Noreg. Men om vi ser på dei seinaste åra, har Noreg samla sett hatt den sterkaste utgiftsveksten i Europa. Det er grunn til å tru at dette også syner att på utgiftene til sjukehusdrift.

Finske verdsmeistrar
Men at rike menneske nyttar mykje pengar på helse, er ikkje overraskande. Når vi derimot byrjar å sjå på effektivitet generelt, vert det meste straks myrkare, i det minste jamført med finnane, som er verdsmeistrar på effektive offentlege tenester. Ei rad tidlegare granskingar har synt at finnane er langt meir produktive enn vi nordmenn. Det gjer denne òg. Ja, jamvel om vi korrigerer for storleik på sjukehusa og andre tilhøve som ligg utanfor kontrollen til helseføretaka (grisgrendt busetjing og distriktspolitikk), er finnane heile 18 prosent meir effektive enn vi. Skilnadene mellom dei andre landa er derimot ikkje signifikant, men det ser ut som Danmark er noko meir produktive enn Noreg, medan Sverige er litt mindre effektive. Men samla sett kan få hevda at dette er særs dårlege tal for norsk helsestell. Dei som nyttar mykje pengar, vert dessutan nær automatisk mindre effektive enn dei som nyttar lite. At vi er på lag like gode som Sverige og Danmark, må dimed seiast å vera positivt overraskande, særleg sett i ljos av dei kostnadsdrivande reformene og samanslåingane som har gått føre seg og går føre seg.

Kvar går så vegen vidare? Alle burde sjølvsagt verta som finnane, som både innanfor helse og skule er verdsleiande i å få mest ut av minst, men å verta finsk er nok ikkje gjort i ei handvending. Men det finnane mellom anna gjer, er å lata kommunane eiga sjukehusa; 348 kommunar er delte inn i 21 ulike interkommunale sjukehusdistrikt. Alt ansvar både for helse og sosialtenester ligg dimed samla på eitt nivå. Dei som tingar tenester, er altså òg dei som planlegg og betaler for tenestene. Og dei som styrer sjukehusa, er representantar for kommunane.

TEMA: Sjå til helsesidene våre!

I eit slikt system har ingen interesse av å overføra kostnadene til eit anna forvaltingsnivå, naturleg nok, sidan det ikkje finst andre forvaltingsnivå. Motsett Noreg er altså rolla til staten i den overordna spesialist- og primærhelsetenesta svært veik. Her til lands styrer derimot dei fire regionale helseføretaka og Helse­departementet alt i spesialisthelsetenesta. Noreg har dimed «brutt med den nordiske modellen med desentralisert styring for spesialisthelsetjenesten», skriv forskarane. Eit anna moment som forfattarane dreg fram, men ikkje diskuterer, er den høge eigendelen som finnane må ut med om dei søkjer lækjarhjelp; heile 26 prosent av kostnadene til sjukehus vert finansierte av privat sektor og brukarane. Kvar einskild har altså ei viss eigen­interesse av å halda kostnadene nede og å få mykje att for pengane.   

Lokalt skatteøyre
Men jamvel om forvaltinga skjer på eitt nivå i Finland, er det i seg sjølv ikkje til hinder for at kommunane krev meir pengar frå staten. Slik var det nemleg i Noreg før helsereforma. Fylkeskommunane som hadde ansvaret for sjukehusa, nytta stort sett alltid for mykje pengar og sende støtt rekninga vidare til staten, naturleg nok, sidan det var staten som i praksis løyvde pengane gjennom sentralt sette skattesatsar og skatteinnkrevjing.

Vel, noko slikt går ikkje i dagens Finland. Kommunane har nemleg lokale skattesatsar og skatteinnkrevjing. Vil dei ha meir pengar til sjukehusa, så må veljarane røysta for det ved lokalvala gjennom å gå inn for høgre skattesatsar eller mindre peng­ar til andre føremål. «Dette», skriv forfattarane, «bidrar til å disiplinere ‘sørge for’-leddet til å holde budsjettrammer.» Det syter òg for at helsesystemet i seg sjølv ligg mykje meir fast. Men ja, også i Finland er staten inne og jamnar ut inntektsskilnadene mellom kommunane, men ikkje på langt nær i same grad som i Noreg.

Skulle Noreg få eit like sterkt ansvar lokalt til å driva like effektivt og billeg som i Finland, måtte det altså tyda lokal fridom til å setja skattar, og dimed ville vi få mykje større økonomiske skilnader mellom distrikta. Det ville vera ei radikal omleggjing av norsk distriktspolitikk og er neppe mogeleg. Spørsmålet er likevel om styringsmodellen er av­­­gjerande. Sverige har òg lokal fastsetjing av skattane og sterk distriktspolitisk styring, om ikkje så sterk som i Finland, og svenskane nyttar altså om lag like mykje BNP på helse som vi gjer, og utan å vera meir effektive. Sverige gjev i tillegg mindre pengar til inntektsutjamning mellom distrikta enn det finnane gjer.

Råmefinansiering
Men noko som er mogeleg, er å gå attende til det gamle norske systemet med sekkeløyvingar. I Noreg innførde vi i 1997 innsatsstyrd finansiering på toppen av råmefinanseringa, og dette gjorde vi for å få opp produktiviteten. Finnane, derimot, har framleis sekkeløyvingar og altså ein mykje høgre produktivitet. Men atter vert biletet mykje meir komplekst når vi dreg inn Danmark og Sverige. Også der var det i den granska perioden berre råmefinansering, og Noreg låg midt imellom dei to landa i produktivitet.

Oppsummert kan vi seia at Noreg har gått frå å vera ein del av eit nordisk helseområde når det gjeld organisering, til å verta noko for seg sjølv. Vi er det einaste landet som skil mellom forvaltingsnivået for primær- og spesialhelsetenestene og som har så sterk sentral og statleg styring. I tillegg kjem den sterke vektleggjinga av innsatsstyrd finansie­ring av sjukehusa, altså di fleire operasjonar, di meir pengar. Om vi dreg forskingsrapporten vel langt, så seier han at det ikkje er anna å venta enn at vi nyttar så mykje pengar og er så mykje mindre effektive enn finnane når kommunane har all mogeleg interesse av å overføra pasientane til sjukhusa, og dei same sjukehusa har all mogeleg interesse av å taka imot desse pasientane.

Konklusjon
Når vi derimot ser på dei overordna makroøkonomiske tala, vert altså biletet mykje meir uklårt. Det er BNP som avgjer utgiftsbruken. Og at Finland er så effektivt, kan vanskeleg forklårast ut frå modellar sidan modellen deira er nokså lik den svenske. Det unike med Finland er korkje organisering eller BNP-bruk, det er nok heller dette at Finland gjekk gjennom ein beinhard hestekur i kjølvatnet av den sovjet-russiske kollapsen. Og på toppen kjem den store sekkeposten kalla kultur.

Konklusjonen på kvifor Ap slit slik med sjukehussektoren, er derimot truleg nokså enkel: I Noreg har staten det overordna ansvaret for norsk sjukehuspolitikk, og det er Ap som for tida styrer staten. Og når den same staten er steinrik, er det òg naturleg at folk forventar svært mykje. Men norsk sjukehusdrift er i eit nordisk perspektiv altså ikkje særskilt lite effektiv eller dyr. Skal vi derimot verta verkeleg effektive, som finnane, krev nok det lang tid med økonomiske nedgangstider og dramatiske innsparingar. For ei norsk regjering er å skjera i spesialisthelsetenesta, slik den økonomiske stoda er i dag, ein utopisk tanke. Så lenge staten har ansvaret for sjukehusdrifta her til lands, er det nok òg ei naturlov at helseministrane vert skifte ut med stutte mellomrom. Diverre, burde vi kanskje seia, for med nye ministrar kjem nye store reformer. For som SSB-forskar Julie Kjelvik skreiv i 2007: «Hyppige reformer gir høyere kostnad for helseforetakene.»

Store reformer er elles noko finnane ikkje held på med. Når dei gjer noko, gjer dei det på grunnlag av empiri. Men så har dei ikkje pengar å sløsa med. Dei vert haldne i øyro av veljarane.

LES SAKA I DAG OG TID!