Det store fødespelet

Sei nedleggjing av fødeavdeling på Vestlandet, og du seier i det same kraftig attendegang for Arbeidarpartiet. Den 1. desember 2010 vedtok styret i Helse Vest å leggja ned den ut­­vida fødestova i Lærdal og fødeavdelinga ved sjukehuset på Nordfjordeid. Sogn og Fjordane vart sett i brann, ei rekkje Ap-folk melde seg ut av partiet i protest, og Ap botna på meiningsmålingane. Her høyrer det rett nok med å nemna at det ikkje er så sikkert at fødetilbodet vert lagt ned; Sp-leiar Liv Signe Navarsete som bur i Lærdal og er gift med varaordføraren der, har varsla omkamp i regjeringa.

Det vert elles gjeve to svar på kvifor fødetilboda må bort: Det eine er kostnadsnivået, det er dyrt å driva sjukehusavdelingar. Det andre er at kvaliteten på små fødeavdelingar er for låg: Når få menneske tek imot få born, vert kvaliteten lægre enn når få menneske tek imot mange born, er standardargumentet

Det fyrste påstanden er relativt lett å underbyggja: I Lærdal deler ei gruppe svenske pendlarlækjarar på å gje eit døgntilbod for litt over seksti fødslar i året. Då seier det seg sjølv at overtidspengane og reisepengane renn fort for lite. Som Britt Eide, klinikksjef ved Kvinneklinikken på Haukeland og ansvarleg for ein rapport om fødestovene på Vestlandet, sa til Bergens Tidende i fjor vår. «Vi har ikkje nok legar eller pengar til å ha fire–fem legestillingar knytte til føden i Lærdal. Det er heilt umoralsk etter mitt syn.»

Helsedirektør Bjørn Inge Larsen, derimot, er meir oppteken av det reint medisinske og sa til BT at mange av fødeavdelingane i landet ikkje er trygge nok. «Vi ser at dei i for liten grad lukkast med å ha stabilt personell i beredskap. Det blir for sjeldan bruk for legekompetansen til at ein får nok trening i å bruke den på ein fornuftig måte.»

Vanskelege tal
Men jamvel om påstandane til Larsen verka plausible; alle veit at du må øva for å verta betre og så bortetter – kan dei same påstandane underbyggjast med tal? Vel, det er ikkje heilt lett. For kva skal ein samanlikna og på kva grunnlag? Fødestovene og sjukehus med mindre fødeavdelingar skal til dømes ikkje ha risikofødslar i Noreg. Er det teikn til at noko er gale, skal dei fødande vidare til sjukehus med store fødeavdelingar. At ei mor er i risikogruppene, har høg alder, fleire spontanabortar før og liknande, vert raskt kartlagt av fastlækjar og andre, i tillegg kjem utstrekt bruk av ultralyd. Alle med risiko vert altså slusa bort frå desse fødestovene og småavdelingane. Då kan ein rett nok kanskje spørja om kvifor ein treng fødestover og småsjukehus i det heile teke sidan dei utan risiko nok toler lengre reiser enn dei med risiko, men det er eit spørsmål vi ikkje skal taka opp her.

LES OGSÅ: Ungdomsaksjon for lokalsjukehuset

Eit anna problem er statistikk. Risikoanalysar byggjer på enorme tal, dei færraste born døyr under fødsel, dei fleste fødslar går bra. Dimed vert det reelt sett nær umogeleg å seia at Lærdal, som berre tek imot friske born frå friske mødrer, har høgre risiko enn til dømes Ullevål, som har over sju tusen fødslar i året. For å kunna seia noko sikkert om kva risiko Lærdal og Nordfjordeid eventuelt har, måtte desse sjukehusa ha teke mot fleire tusen born over relativt kort tid, men då hadde ikkje nedleggjing vore eit tema i det heile. Det finst truleg berre éin måte å koma seg rundt dette problemet på, og det er å taka svært mange småsjukehus og samanlikna med mange store sjukehus. Men om ein slik analyse syner at det er større risiko ved små sjukhus, seier likevel ikkje dette sikkert at Lærdal og Nordfjordeid har større risiko.

Eit alternativ hadde rett nok vore å samanlikna fødslar med låg risiko ved Ullevål med dei som vart fødde ved norske småsjukehus, altså å samanlikna like grupper med like grupper, men det har ikkje vorte gjort i Noreg, i det minste er ikkje slike resultat offentleggjorde, og sant å seia hadde neppe tala vorte store nok her heller.

Oppsummert: Om nokon står fram og seier at nett Lærdal er farlegare enn Førde, så ikkje tru på vedkomande. Vi kan ikkje vita. Heller ikkje kan vi seia motsett at Lærdal er mindre farleg enn Førde. Påstandane frå Bjørn Inge Larsen er altså ikkje tufta på konkret kunnskap om Lærdal og norske fødestover, påstandane hans er tufta på store tal, så store tal at han neppe har funne dei i Noreg.

Funn frå utlandet
Kva seier så den internasjonale forskinga om risiko ved småsjukehus? Vel, heller ikkje her er svara eintydige, for igjen møter vi problemet med at risikofødslar i det store og heile ikkje går føre seg ved små norske sjukehus, og det som det har vorte forska på internasjonalt, er skilnader mellom sjukehus som tek imot alle typar fødslar. Men her er til gjengjeld litteraturen eintydig; det er kvalitetsskilnader på store og små sjukehus, dei store er mykje betre enn dei små.

Ei gransking ved alle sjukehus med fødetilbod i California som vart publisert i 1995 i tidsskriftet til den amerikanske lækjarforeininga, synte til dømes at sjukehus som tok imot færre enn femten born per dag, fekk signifikant dårlege resultat enn sjukehus som hadde meir enn femten fødslar per dag. Då var alle typar fødslar med, og resultata vart justerte for alle typar risiko. Men kva var konklusjonen til forskargruppa? Jau, at risikofødslar burde verta overførde til større sjukehus i by­­områda med mange fødslar, og at dette kunne gjerast utan at kostnadsnivået gjekk opp. Og kva er Noregs politikk i dag? Jau, nett det forskarane i California gjekk inn for.

Eit anna spørsmål er om ikkje dei store norske sjukehusa treng alle dei fødslane dei kan få for verkeleg å verta gode og gje gode og høgkompetente tilbod døgeret rundt. Ei svensk gransking frå 2003 presentert i Epidemiology kan tyda på det. Den svenske forskargruppa såg på så godt som alle born som vart fødde i Sverige mellom 1991 og 1997, heile 694.888 fødslar; dei einaste som vart tekne ut, var planlagde keisarsnitt. Så sjekka dei om det var meir risikabelt å verta fødd om natta versus om dagen, på helg versus kvardag og i feriar versus normale periodar.

Dagtid, helg og feriar hadde ingen negativ effekt, men nattfødslar, som representerte halvparten av alle fødslar, hadde stor ekstrarisiko. Heile 12 prosent av dei som døydde kort tid etter fødselen, døydde truleg grunna nattfødsel. Konklusjonen forskarane drog av funna, var denne: Gruppa «gjer framlegg om at barne­kirurgi og fødselspleie om natta bør verta styrkt med ein røynd og øvd tilleggsstab for slik å sikra trygge fødslar døgeret rundt.» Men skal slikt løna seg og vera mogeleg, må volumet vera mykje høgre enn det er ved dei fleste norske sjukehus.

Tendensiøs konklusjon
Ein ytst tentativ og tendensiøs konklusjon er at Noreg treng langt meir sentralisering enn det vi får ved å leggja ned Nordfjordeid og Lærdal om det verkeleg er kvalitet vi er ute etter. Men dersom desse to fødeavdelingane ikkje vert nedlagde, vil framleis dei som vel å føda der, truleg få eit meir enn godt nok fødetilbod. Risikoen for friske mødrer som har gått gravide alle ni månadene, er i alle høve forsvinnande liten over heile landet. Under fire born per tusen levandefødde døyr i Noreg før dei er eitt år.

Men med eller utan Lærdal, som elles representerer ein drope av det samla norske helsebudsjettet: Vi ligg alt i verdstoppen i kvalitet. Spørsmålet om kvar vi skal føda borna våre, er neppe eit viktig overordna spørsmål i Helse-Noreg. Skal vi byrja å spara peng­­ar, er det langt meir å henta i andre enden ved å redusera bruken av livsforlengjande behandling av døyande eldre. Men som i det meste anna i livet ligg det mest politikk i dei små spørsmåla – og mest politikk ligg det i små born.

Fyrtårnet Portugal
Portugal har hatt stor suksess med beinhard sentralisering av fødetilbodet.

Portugal er framleis eit av Vest-Europas fattigaste land med eit bruttonasjonalprodukt på under ein tredjedel av Noregs per innbyggjar, men likevel har styremaktene makta å pressa småbarnsmortaliteten ned på tre per tusen, som er lægre enn i Noreg. Moderne fødselspleie i Portugal byrja i 1980, då døydde heile fireogtjue born per tusen i det fyrste leveåret. Ei rekkje intensivavdelingar for fødande vart bygde rundt omkring i landet, og det var vanleg å føda på sjukehus i staden for heime. Mortaliteten byrja å gå dramatisk ned, og i 1989 vart 74 prosent av borna fødde på sjukehus, og mortalitetsraten var komen ned i elleve per tusen, som likevel var høgt i ein europeisk samanheng.

LES SISTE HELSENYTT!

Det same året tok styremaktene til massive protestar frå opinionen og distrikta nokre dramatiske grep; dei fastsette at dei skulle gje den beste fødepleia i verda, og dei lukkast. I dag føder 99 prosent av portugisiske kvinner på sjukehus, og mortaliteten dei fyrste åtteogtjue dagane har gått ned frå 8,3 i 1990 til 1,9 i dag. Hovudgrunnen til suksessen er truleg den omfemnande sentraliseringa. Alle fødeavdelingar som hadde færre enn 1500 fødslar per år, vart stengde, og alle risikofødslar vart overførde til dei største sjukehusa. I tillegg vart det bygt opp tre sentralar i nord, sentrum og sør som koordinerer det meste av risikofødslar i Portugal.

På toppen vart det laga eit unikt transportsystem. Om noko skulle gå gale ved sjukehusa som berre er bygde for å taka imot vanlege fødslar, står det til kvar tid spesialsjukebilar for nyfødde klare, og desse igjen er bemanna med barnelækjar og barnesjukepleiar. Før reforma i 1989 hadde Portugal 150 fødestover, alle vart lukka, og talet på sjukehus som tok imot fødslar, gjekk ned frå 200 til 51. Den portugisiske forskaren Maria Teresa Neto skriv i tidsskriftet Acta Pædiatrica dette om årsaka til den dramatiske nedgangen: «Stengjinga av små fødeavdelingar (…) var truleg hovudgrunnen, men var samstundes det vanskelegaste og mest kontroversielle tiltaket å gjennomføra og halda oppe sidan det møtte så kraftig motstand frå den lokal­politiske makta og innbyggjarane (i distrikta).»

Om vi i Noreg skulle ha gjort det same som Portugal og sett grensa ved 1500 fødslar per år, måtte det medføra lukking av 40 av 54 fødeavdelingar her til lands. Kanskje eit noko dramatisk tiltak for å få ned barnedødstalet frå 3,6, som det var i fjor, til 3, som det var i Portugal.

LES SAKA I DAG OG TID!